ליבוביץ נ' פניקס חברה לביטוח בע"מ ואח'

פסק דין

תביעה לקבלת תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח אותה הנפיקה נתבעת 1 לתובע, במסגרת ביטוח חיים קבוצתי (להלן: "הפוליסה").

הפוליסה כוללת אף כיסוי ביטוחי בגין נכות תמידית, בין אם מלאה ובין אם חלקית.

התובע הגיש תביעתו כנגד שתי הנתבעות לרבות קרן ההשתלמות לאקדמאים.

ברם, במועד הדיון ביקש למחקה מכתב התביעה. משכך להלן תיקרא נתבעת 1 "הנתבעת".

עיקר העובדות וטענות הצדדים -

לטענת התובע בכתב תביעתו – ביום 24/1/07 עבר אירוע אוטם שריר הלב במסגרת עבודתו. האירוע הוכר ע"י המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה, ובגינו נקבעו לתובע 25% נכות קבועה.

התובע פנה אל הנתבעת בכדי לממש את זכויותיו על-פי הפוליסה אולם בקשתו נדחתה.

לטענת הנתבעת בכתב הגנתה - בגין הנכות אשר נקבעה לתובע אין כיסוי ביטוחי.

כאן המקום לציין כי הנתבעת הסתפקה בכתב הגנה קצר ולקוני, הנדמה כמגלה טפח ומכסה טפחיים.

מפנה הנתבעת אל לשון סעיף 6 להסכם ביטוח החיים הקבוצתי, המגדיר מהי תאונה –

"תאונה לצורך נספח זה משמע: אירוע חיצוני פתאומי אלים ובלתי צפוי שגרם במישרין וללא קשר לגורמים אחרים, לפגיעה פיזית בגוף המבוטח, אשר גרמה לנכותו ובתנאי שלא גרמה למותו".

לאור לשון הסעיף, טוענת הנתבעת כי אין עסקינן באירוע חיצוני, פתאומי ואלים.

כן נטען, לאור עברו הרפואי של התובע, כי אין מדובר באירוע בלתי צפוי.

עוד נטען, כי פגיעתו של התובע אינה עומדת בהגדרת הנכות בפוליסה.

לשון סעיף 7 להסכם ביטוח החיים הקבוצתי המגדיר נכות מהי –

"נכות לצורך נספח זה פירושה אבדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו מן הגוף או אבדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאיברי הגוף".

בדיון אשר התקיים בפני חזר התובע על האמור בכתב תביעתו.

כן השכיל התובע, בעקבות האמור בכתב ההגנה, לצרף חוות דעת רפואית מטעמו.

בחוות הדעת נכתב –